На портале общественного обсуждения клинических рекомендаций опубликован проект рекомендаций по расстройствам аутистического спектра (РАС) у детей, разработанный Российским обществом психиатров.

В проекте общество предлагает существенно расширить перечень препаратов для купирования различных сопутствующих РАС состояний. В частности, авторы рекомендуют назначать нейролептик галоперидол детям с двух лет для коррекции агрессии, чрезмерной раздражительности и расстройств поведения в дозе от 0,5 до 4 мг в сутки, хотя действующие клинреки рекомендаций использовать этот препарат не содержат.

В предложенных рекомендациях указано, что комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с социальной работой с семьей пациента является одним из основополагающих принципов ведения пациентов с расстройством аутистического спектра. Среди прочих методов они рекомендуют игротерапию, а при рассмотрении вопроса об использовании лекарств для лечения целевых симптомов потенциальные выгоды и риски призывают взвешивать в каждом конкретном случае.

Клинические рекомендации (клинреки) — это главный документ для врача при принятии решения о процессе лечения. Переход на их обязательное применение начался с 2022 года. Они должны обновляться не реже одного раза в год, предыдущие клинические рекомендации по детскому аутизму приняли в 2024 году.

Упор на лекарства, а не на систему помощи

Директор по развитию фонда «Антон тут рядом» (занимается поддержкой людей с аутизмом) Евгения Петельчук сказала РБК, что, согласно действующим клиническим рекомендациям, работа с детьми с РАС может выстраиваться как комплексная система поддержки, а не как набор медицинских назначений, а роль врача заключается не в подборе препарата, а в своевременной диагностике и маршрутизации семьи дальше в систему помощи.

Если же будет принята обновленная редакция клинических рекомендаций, то есть риск, что в центре снова окажется медицинская модель, где роль врача сужается до назначения лечения, а значимость педагогической, поведенческой и коммуникативной поддержки снижается, опасается Петельчук. «Для конкретного ребенка это ощутимое изменение. В одной модели он получает раннюю помощь, учится общаться, осваивает навыки, получает поддержку в школе и дома — и это напрямую влияет на его самостоятельность и качество жизни. В другой — есть риск, что маршрут помощи станет более узким: меньше направлений в сторону поведенческих и образовательных решений, меньше внимания к среде и коммуникации, больше — к медикаментозной коррекции», — пояснила она.

Если основой работы становится медикаментозная терапия, то семья чаще остается с ощущением, что основное, что можно сделать, — это наблюдаться, а доступ к другим видам поддержки становится менее очевидным и менее системным, считает Петельчук. «Поэтому для нас это не столько профессиональный спор о формулировках, сколько вопрос о том, какой маршрут помощи будет считаться нормой для тысяч детей и их семей», — добавила она.

Врач-психиатр Степан Краснощеков, оставивший на портале отзыв на проект клинреков, обратил внимание на то, что авторы из РОП предлагают назначать антипсихотический препарат рисперидон детям с аутизмом с пяти лет в дозировке от 0,25 до 15 мг в сутки для коррекции «чрезмерной раздражительности, нежелательного поведения». При этом в российской инструкции к препарату указано, что дозировки выше 10 мг у взрослых не увеличивают эффективность, но повышают риск развития нежелательных явлений, отметил Краснощеков.

К тому же проект предполагает возможность назначения галоперидола детям с двух лет для «коррекции агрессии, чрезмерной раздражительности, расстройств поведения». По словам Краснощекова, текущая редакция позволяет трактовать ее как рекомендацию назначать галоперидол любому ребенку с РАС. Он уточнил, что действующие клинреки не включают галоперидол, а в качестве медикаментозной терапии рекомендовано использовать антидепрессанты, такие как сертралин и флувоксамин, а также антипсихотики: рисперидон и арипипразол. Также рекомендовано применять атомоксетин и мелатонин, но для терапии сопутствующих нарушений, таких как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или нарушениях сна.

По мнению Краснощекова, предложенный документ не соответствует ни российским стандартам помощи детям с РАС, ни общемировым тенденциям.

«Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными медицинскими некоммерческими организациями, вопросы корректнее адресовать разработчикам», — сказали РБК в пресс-службе Минздрава. Там добавили, что министерство не проводит экспертную оценку клинических рекомендаций.

РБК направил запрос в Российское общество психиатров.

В ассоциации «Аутизм-Регионы», объединяющей семьи детей с аутизмом, РБК сообщили, что при рассмотрении проекта клинических рекомендаций от общества психиатров были нарушены регламенты. Так, информация о начале разработки клинических рекомендаций по РАС появилась на портале 10 марта, а уже через два дня, 12 марта, проект РОП был направлен в Минздрав для проведения экспертной оценки и последующего рассмотрения Научно-практическим советом. Эта информация зафиксирована на сайте Минздрава.

При этом, согласно регламенту, перед поступлением на экспертизу, проект клинреков должен пройти общественное обсуждение в 30 дней. В связи с этим ассоциация направила обращение к министру здравоохранения Михаилу Мурашко. В день направления, 16 марта, проект РОП появился на портале публичных обсуждений. Согласно информации на сайте, процедура продлится до 15 апреля.

Кто и как готовит рекомендации

Краснощеков отметил, что в 2024 году Российское общество психиатров тоже подготовило проект рекомендаций, который общественные организации и эксперты раскритиковали. По данным портала Министерства здравоохранения, на него тогда оставили 932 отзыва. В итоге была принята редакция клинреков, подготовленная Ассоциацией психиатров и психологов за научно обоснованную практику (АПСиП) совместно с Союзом педиатров России, которая действует в настоящее время.

В Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику сообщили РБК, что также готовят новую редакцию проекта и уже подали уведомление в Минздрав (рубрикатор Минздрава от 18 марта) о пересмотре действующих клинических рекомендаций. По словам представителя ассоциации, их планируют вынести на общественное обсуждение в ближайший месяц. В организации сказали, что планировали разработать документ летом этого года, но решили ускорить этот процесс после того, как Российское общество психиатров внесло свой проект. «Мы планировали подавать на пересмотр в июне-июле. Мы уже понимаем, что именно в разделах можно пересмотреть с учетом обновления научного поля и появления новых нормативно-правовых актов, поэтому сможем это сделать в более сжатый срок», — пояснили РБК в организации.

В Минздраве РБК сообщили, что не получали уведомления о разработке клинреков от АПСиП.